当地时间2017年3月15日~18日，于奥地利维也纳召开的第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议的学术内容丰富精彩，在精准医学的背景下，围绕乳腺癌治疗的“加减法”这一主题引起了众多参会学者的共鸣。
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左起：金锋教授、王永胜教授、徐兵河教授、刘真真教授、刘强教授
编者按
当地时间2017年3月15日~18日，于奥地利维也纳召开的第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议的学术内容丰富精彩，在精准医学的背景下，围绕乳腺癌治疗的“加减法”这一主题引起了众多参会学者的共鸣。
在17日会议期间，肿瘤瞭望前方报道团队特别邀请到中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授、中国医科大学附属第一医院乳腺外科金锋教授、山东省肿瘤医院乳腺病中心王永胜教授、中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心刘强教授，以及河南省肿瘤医院乳腺诊疗中心刘真真教授，针对早期乳腺癌耐药，乳腺癌肿瘤异质性和乳腺癌治疗“加减法”的临床意义这三个本届St.Gallen国际乳腺癌会议的热门话题进行了分析，并发表了中国专家的观点。
乳腺癌早期耐药
晚期乳腺癌几乎不可避免地会在短期内出现对相应治疗的耐药，因此研究起来所需时间较短，也往往是耐药研究的最佳时期。晚期的耐药机制如PI3K信号通路，其实在早期乳腺癌也相当常见，因此逆转晚期乳腺癌耐药的研究对早期也可带来一些启示。
新辅助治疗中，由于肿瘤细胞需要生存，要耐受住各种各样的治疗打击，这期间发生的分子生物学变化就可能导致耐药的出现，甚至影响后续治疗。而对于术后辅助治疗，因肿瘤已被切除无法直接观察疗效，所以耐药就很可能只有等到患者复发转移时才知道。
因此，早期乳腺癌治疗耐药的问题或许能在更加精准的预测标志物和检测手段等方面取得进展。无论是靶向治疗、内分泌治疗或化疗，通过ctDNA、CTC等先进的检测技术，及早发现耐药相关分子标志物变化，对后续调整治疗策略可能会有帮助。
乳腺癌肿瘤异质性
乳腺癌是一种全身性疾病，而异质性是其非常重要的生物学特性，主要包括时间异质性和空间异质性。对于一个乳腺癌原发灶，不同时期的分子背景不同，可能既有激素受体阳性细胞，也有激素受体阴性细胞；既有HER2阳性细胞，也有HER2阴性细胞；既有对治疗敏感的细胞，也有耐药的细胞。另外，而原发灶和转移灶的分子背景也可能不一样，这就给乳腺癌治疗带来很多挑战。
更重要的是，乳腺癌的异质性也受到治疗的影响，可能某种治疗期初特别有效，但后续单一治疗下肿瘤进展。这提示临床医生，个体化治疗不仅仅是依靠简单的分子分型机械地用药，而是要考虑肿瘤的动态变化，及时根据临床病理和新型检测来调整治疗方案。
徐兵河教授举了个例子来说明异质性的问题：绝经后的晚期乳腺癌，术后10年出现双肺转移、纵膈淋巴结转移和同侧锁骨上淋巴结转移。该病人ER/PR阳性，HER2阴性，术后曾三苯氧胺治疗5年。就诊后给予非甾体芳香化酶抑制剂（AI）治疗。
AI治疗后，患者的双肺转移结节消失，纵膈淋巴结转移也基本消失，但是锁骨上淋巴结继续进展，更换甾体AI治疗无明显改善，且下颈部淋巴结也开始增大，这个时候怎么办？是换内分泌还是换化疗？
初步判断，病人内分治疗还是有效的，但肿瘤的异质性导致锁骨上淋巴结转移对内分泌治疗无效。因此，给予病人锁骨上淋巴结放疗，最终效果非常好，后来一直无病生存，现在已经七八年了。
乳腺癌治疗“加减法”的临床意义
今年St.Gallen国际乳腺癌大会的主题是治疗的升级或降级，也叫“加法”或“减法”，这个提法非常切合临床实际。在提倡乳腺癌个体化治疗的“加法”或“减法”之前，必需要强调规范化治疗的重要性，规范治疗是大前提，切不可盲目随意地“加加减减”。
随着乳腺癌系统综合治疗的不断完善，外科手术和放疗等局部治疗主要是在做“减法”，手术范围越来越小，包括乳房手术和腋窝淋巴结的处理。精准的放疗为手术的减法提供了安全保障，当然全身的综合治疗更是功不可没。
而对于内科治疗，无论是靶向、内分泌或者化疗，有“加”有“减”是一种常态。总体上看，治疗的“加”或“减”要考虑患者的复发和转移风险，选择最合适的治疗方式
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